O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) afirmou nesta quinta-feira (18) que a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre os procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é prejudicial aos usuários de planos de saúde. Embora o STF tenha validado a lei de 2022 que obriga a cobertura de tratamentos não previstos na lista da ANS, a Corte estabeleceu cinco critérios obrigatórios para autorizações: prescrição médica, inexistência de negativa da ANS, ausência de alternativa no rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Na avaliação do Idec, a medida privilegia os interesses econômicos das operadoras e aumenta a burocracia, tornando mais difícil o acesso dos consumidores a terapias necessárias. O advogado Walter Moura destacou que, apesar de o rol permanecer exemplificativo, a decisão cria barreiras mais severas do que as fixadas pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), colocando em risco pacientes que já arcam com altos custos em seus planos.
Em contrapartida, representantes do setor de saúde defenderam a decisão. A Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios de São Paulo (FeSaúde) afirmou que o setor precisa de equilíbrio regulatório e segurança jurídica. Para o presidente da entidade, Francisco Balestrin, exceções devem existir, mas com critérios técnicos claros, para garantir sustentabilidade aos planos e acesso responsável a inovações.
Com a decisão do STF, o rol da ANS segue como referência básica, mas a cobertura de procedimentos fora da lista dependerá do cumprimento cumulativo dos parâmetros fixados. Além disso, em disputas judiciais, os magistrados deverão verificar se houve pedido prévio ao plano, consultar pareceres técnicos como os do NATJUS e comunicar a ANS em caso de concessão liminar.
Entenda
A Corte julgou uma ação protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022.
A norma definiu que as operadoras devem custear tratamentos e exames que não estão previstos no chamado rol da ANS, a lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.
A lei foi sancionada após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu, em junho de 2022, que as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos no rol da ANS.
O STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.
Após a entrada em vigor da legislação, o rol passou a ser exemplificativo, e não taxativo.
Além disso, a norma definiu que o rol é uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Dessa forma, os procedimentos que forem autorizados por médicos ou dentistas devem ser autorizados pelos planos, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
Com a decisão do Supremo, o rol exemplificativo continua valendo, mas as concessões de autorizações para a cobertura de tratamentos fora do rol deverão levar em conta cinco parâmetros, que devem estar presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.
Parâmetros para autorização
- Prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
- Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
- Inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
- Existência de registro da Anvisa.
Decisões Judiciais
Nas decisões judiciais envolvendo autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, o Supremo entendeu que o juiz do caso deverá fazer diversas verificações antes de decidir o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.
- Verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento;
- Analisar previamente informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou laudo médico apresentado pelo usuário do plano.
- Em caso de concessão da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.
